MARBLE CHOROBY

MARBLE CHOROBA [syn: Albers-Schoenbergova choroba, vrodená familiárna osteoskleróza, familiárna kostná fosília, generalizovaná krehká (krehká) osteoskleróza] je zriedkavé vrodené dysplastické ochorenie prejavujúce sa difúznou osteosklerózou väčšiny kostrových kostí.

M. b. prvýkrát opísaná na základe rentgenolu, maľby Albers-Schoenberga (H. E. Albers-Schon-berg) v rokoch 1904 a 1907. a nesie jeho meno. V ZSSR boli prvé diela venované M. b. Uverejnené v rokoch 1929-1930. M. B. Kopylov, M. F. Runova, H. M. Kudryavtseva. Publikácie sú spravidla popisné a neodhaľujú podstatu choroby, zníženie ostáva nejasné. M. b. nájdené vo všetkých vekových skupinách. Je distribuovaný rovnomerne na všetkých kontinentoch, rovnako medzi mužmi a ženami..

Etiológia nie je známa. Vo veľkej väčšine prípadov M. b. má rodinný charakter a odovzdáva sa z generácie na generáciu, aj keď sporadicky sa vyskytuje M. b. u ľudí s nezaťaženou dedičnosťou.

Patogenéza je zle pochopená. MV Volkov ho klasifikuje ako dysplastické ochorenie, t.j. vrodené vývojové anomálie, ktoré sú založené na patole, rast kostí, ktoré vytesňujú hematopoetické tkanivo. A.V. Rusakov predstavuje M. b. na rovnakej úrovni ako oetomyelodysplazia, aj keď vzťah medzi nimi nie je úplne jasný. Gerstel (Gerstel) považuje M. b. v dôsledku narušenia interakcie troch rôznych funkcií, častí kostry: podporného, ​​endostealálneho a hematopoetického aparátu. Narušenie koordinácie medzi nimi vedie, podľa A.V. Rusakov, k začarovanej tvorbe skeletogénneho tkaniva a k nedostatočnosti myeloidných tkanív..

Dysplazia kostného mezenchýmu sa prejavuje tvorbou funkčne nižšej kosti s akumuláciou nadmerného množstva kalcifikovanej, veľmi krehkej, ľahko zlomenej kostnej hmoty v kostrovom systéme. Myeloidné tkanivo sa nevyvíja dosť.

Časť M. b. na benígnej a malígnej forme je určený stupňom zapojenia jedného alebo druhého derivátu primárneho mezenchýmu. Keď prevláda porážka iba skeletogénneho mezenchýmu, hovoria o benígnej verzii M. b., Ktorá prebieha iba s osteosklerózou a často dlho nedáva žiadne kliny, prejavy. Ak sa na procese podieľa myeloidný mezenchým, potom sa vyvíja ťažká anémia - malígny variant priebehu mramorovej choroby, s klinmi, príznaky sa objavujú skoro.

Patologická anatómia

Hlavné zmeny na M. b. lokalizované v kostnom tkanive a sú univerzálnej povahy. Kosti na M. b. veľmi ťažké, ťažko viditeľné, ale ľahko praskateľné. Veľmi typický typ stehennej kosti a humeru s klubkovitými zahusťovadlami v dolných a horných tretinách, v dôsledku rýchlejšej tvorby kostí v týchto oblastiach. Na reze nemajú dlhé tubulárne kosti dutinu kostnej drene; Namiesto toho sa pozoruje kompaktná látka, ktorá nahrádza hubnú látku a ploché kosti (chrbtica, kľúčni kosti, kosti lebky). Niekedy sa u dlhých tubulárnych kostí môže kompaktná látka striedať s oblasťami pozostávajúcimi z pórovitejšej kostnej hmoty, rez vyzerá ako šedavo-červenkastý prsteň alebo pás, ktorý sa tiahne po celej dĺžke kosti (farba. Obr. 1). Pás kostnej vzácnosti označuje suspenziu nadmerného tvorby kosti v konkrétnom štádiu choroby. Makroskopicky je možné zistiť zmeny v kortikálnej hmote dlhých tubulárnych a plochých kostí. Na miestach je narušená kontinuita kortikálnej látky a namiesto kompaktnej je v nej nájdená špongiová štruktúra. V dôsledku tohto zvláštneho usporiadania povrch kosti prestane byť hladký a získava drsný, špongiový vzhľad (farba. Obr. 2). Kortikálna látka kosti má charakter hustej (kompaktnej) kosti alebo sa mení na hubovitú kosť s priestormi kostnej drene, ktoré obsahujú hlavne nezrelé hematopoetické tkanivo (tzv. Medullizácia kortikálnej látky). Medullizácia je kompenzačným javom v reakcii na vymiznutie priestorov kostnej drene. V kostiach lebky môže medulácia slúžiť ako zdroj epidurálnych a niekedy subdurálnych hemorágií (tsvetn. Obr. 3). Krvný prúd krvi sa uskutočňuje v slezine a lymfatických uzlinách, v menšej miere v pečeni, ktorá je sprevádzaná splenomegáliou a zvýšením lymfatických uzlín..

V niektorých, zvlášť závažných prípadoch sa vyskytujú ložiská hematopoézy v obličkách (tsvetn. Obr. 4), perinefrická vláknina.

Mikroskopické vyšetrenie odhalilo, že patol, nadmerná tvorba kostí sa vyskytuje vo všetkých kostiach kostry, a to v oblasti chrupavky borovice (výhonková zóna) a pozdĺž diafýzy. Tvorba periostálnej kosti sa pozoruje veľmi zriedka. V priestoroch kostnej drene sa v niektorých prípadoch nachádzajú silné vrstvené štruktúry, ktoré sú umiestnené okolo kapilár a sú patol, osteóny. V iných prípadoch sú priestory kostnej drene vyrobené z lamelárneho kostného tkaniva s početnými oblúkovými lepiacimi čiarami. Boli nájdené lúče nezrelého hrubého vlákna kostného tkaniva. Počet osteoblastov v lamelárnej kosti je znížený, ich distribúcia v kostnom tkanive je nerovnomerná. Neexistujú takmer žiadne javy resorpcie kostí. Priestory kostnej drene sú ostro zúžené, vyrobené z fibroretikulárneho tkaniva. Iba na miestach nájdete oblasti kostnej drene. V oblasti enchondrálnej osifikácie nepodlieha hlavná látka chrupavky resorpcii, ako je to v prípade fiziolu, a vedie k vzniku kostného tkaniva, najskôr vo forme zaoblených ostrovov (obr. 1), a potom širokých kostných tyčí, na okrajoch ktorých sú viditeľné zvyšky. hlavná látka chrupavky. Keď sa vzdialite od chrupavky, získa kostná hmota lamelárnu štruktúru (obr. 2)..

V niektorých prípadoch M. b. je možné zistiť difúzny parenchymálny struma s trojnásobným zvýšením hmotnosti štítnej žľazy a hyperpláziou príštítnych teliesok. Mikroskopické vyšetrenie odhalilo hyperpláziu C-buniek štítnej žľazy spojenú s produkciou tyrocalcitonínu. Kalcitonín podporuje ukladanie vápnika a fosforu v kostiach a spôsobuje hypokalciémiu, hrana vedie k sekundárnej kompenzačnej hyperplázii prištítnych teliesok. Tieto zmeny naznačujú dôležitosť hyperplázie C-buniek v patogenéze mramorového ochorenia.

Zo strany c. n s. deteguje sa mierna mikrocefália, hydrocefalus, atrofia nervových vodičov (hlavne zrakových a vestibulárnych kochleárnych nervov). V obličkách sa zaznamenávajú zmeny bazálnej membrány glomerúl a dystrofia epitelu kolektívnych obličkových kanálikov. Septikémia alebo septiskopémia sa často označuje ako komplikácia osteomyelitídy, ktorá sa vyvíja v dôsledku krehkých kostí, patolu, zlomenín a ich infekcie..

Klinický obraz

V. McCusick vybral dve formy M. b. Jeden z nich je autozomálne recesívny, hrana sa tiež nazýva malígna forma. Druhý, autozomálne dominantný, je relatívne benígny. Malígna forma sa zistí veľmi skoro, niekedy dokonca aj v maternici alebo v ranom detstve. S tým je ovplyvnená celá kostra, tvorba krvi je výrazne narušená (pozri:.). Hlavným klinom, prejavom druhej formy, sú zlomeniny (pozri) a osteomyelitída (pozri). Zisťuje sa pomerne neskoro, niekedy dokonca aj u ľudí v dospelom alebo starom veku..

Klinické príznaky choroby sú veľmi rozdielne a závisia od veku pacienta, závažnosti ochorenia; dochádza k anémii, prudkému poklesu zrakovej ostrosti alebo slepote u novorodencov alebo dojčiat, osteomyelitíde, najmä dolnej čeľusti, zlomeninách kostí.

Pacienti s M. b. vo väčšine prípadov krátkej postavy je trochu infantilné subkutánne tkanivo zle vyvinuté. Pacienti M. b. deti nemôžu chodiť dlho, ich zuby vyzerajú veľmi neskoro, ľahko vypadávajú, sú postihnuté zubným kazom. Vonkajšie obrysy končatín sa nemenia alebo málo menia v dôsledku zhrubnutia epifýznych a metafyzických oddelení dlhých tubulárnych kostí..

Deformácie kostí spôsobené narušeným enchondrálnym rastom sú celkom charakteristické; deformácie tváre a mozgu lebky, rebier a hrudníka, zakrivenie chrbtice, rôzne deformácie končatín atď.; môžu byť postihnuté panvové kosti a dokonca aj lopatky.

Ochorenie postihuje väčšinu kostrových kostí, ale závažnosť procesu v rôznych kostiach nie je rovnaká. Tento proces je najvýraznejší v kostiach, ktoré tvoria základ lebky, av dlhých tubulárnych kostiach: vo femurách (zvyčajne v distálnych častiach), v holennej kosti, fibule a humeruse (v proximálnej časti). Patol je častý. zlomeniny dlhých tubulárnych kostí. Aj keď kosti pacientov M. b. ostro kondenzované, sú krehké, čo sa vysvetľuje zvláštnosťou ich architektoniky, hrana stráca svoju funkciu, charakter v dôsledku náhodného vypĺňania kostných štruktúr. Sklerotické zhrubnutie kostí spodnej časti lebky môže viesť k zúženiu jej otvorov a kanálov, najčastejšie optického kanála. V tejto súvislosti u detí s M. b. môže sa vyvinúť atrofia optických nervov s progresívnou stratou zraku. Iné lebečné nervy sú oveľa menej ovplyvnené..

Na ľahko tečúcich formách u dospelých M. b. môže zostať nezistený alebo náhodne zistený kostnou rádiografiou.

V súvislosti s „vytláčaním“ kostnej drene beztvarými kostnými hmotami sa u pacientov vyvinie anémia, zvyčajne hypochromická (pozri anémia s nedostatkom železa), menej normochromická a mimoriadne zriedkavo hyperchromická. Často sa zisťuje anisocytóza, poikilocytóza, polychromatofília a erytroblastóza. V závažných prípadoch, ch. ARR. u detí sa zmeny v hematopoetickom aparáte náhle vyvíjajú, rýchlo napredujú a stávajú sa bezprostrednou príčinou smrti; v iných prípadoch častejšie u dospelých anémia pretrváva roky. Obsah vápnika a fosforu v krvi je takmer normálny. Často sa zvyšuje lymfatická uzlina, uzly, pečeň a slezina, čo je spojené s vývojom extramedulárnych ohnísk hematopoézy v týchto orgánoch. Extramedulárne hematopoetické ložiská odhalené pri pitve boli tiež opísané ako ploché hrče tmavo červenej farby pod periosteom určitých kostí, pod dura mater, čo sa v týchto prípadoch môže podobať subdurálnym hematómom.

Diagnóza je stanovená na základe údajov z kliniky a rentgenolu, vyšetrení, rez poskytne veľmi charakteristický obraz zmien takmer všetkých kostí vrátane stavcov (pozri. Mramorová stavca). Mramorová choroba dostala svoje meno v spojení so špeciálnym rentgenolom, obrazom epifýznych koncov dlhých tubulárnych kostí a malých kostí, ktoré na röntgenových snímkach dávajú intenzívny homogénny súvislý tieň pripomínajúci mramor, bez hranice medzi kompaktnými a huby. Štúdia Rentgenol vám umožňuje určiť prevalenciu procesu v kostiach kostry, objasniť povahu patolu, zmeny, sledovať priebeh patolu, proces a identifikovať možné komplikácie (patol. Zlomeniny, narušený rast skeletu atď.). Spolu s týmto rentgenolom umožňuje štúdia rozoznať asymptomatické prípady rodiny M. b.

Röntgenové zmeny sa nachádzajú v kostiach lebky, panvy, stavcov, proximálnej femuru, rebier, menej často v kostiach horných končatín, rúk a nôh. Tvar a veľkosť kostí zvyčajne zostávajú normálne. V niektorých prípadoch dochádza k častému zhrubnutiu metafyzických oddelení dlhých tubulárnych kostí. Štruktúra kostí sa dramaticky zmenila. Namiesto zvyčajného trabekulárneho vzoru oka kosti získavajú homogénnu hustotu, pričom najvyššia intenzita zhutnenej kostnej hmoty sa pozoruje v subkortikálnych deleniach a na hranici epifýzy a metafýzy, ako aj pozdĺž rastovej zóny apofýzy (obr. 3). V dôsledku nerovnomerného rastu kostry získajú postihnuté úseky zvláštny vzor tvorený rovnobežnými prúžkami a polkruhmi. V kostiach lebky sú postihnuté predovšetkým kosti chrupavkového pôvodu. Popri skleróze kostného tkaniva sa pozoruje aj zúženie kanálikov, cez ktoré prechádzajú kraniálne nervy, sú odstránené paranazálne dutiny. Stavce získajú zvláštny vzhľad, ktorého stredná časť je osvietená a pozdĺž uzatváracích dosiek sa tvoria husté široké pruhy (obr. 4). Rýchlosti enchondrálnej osifikácie kostry sú často narušené, čo sa prejavuje oneskorením vo výskyte osifikačných jadier a synostózy šišiniek v kostiach rúk a nôh..

Patol, zlomeniny kostí sa najčastejšie vyskytujú v spodrochanterickej oblasti stehennej kosti, menej často v iných tubulárnych kostiach a rebrách. Rovina lomu je obvykle priečna alebo šikmá (obr. 5). Zlomeniny buniek sú zriedkavejšie. Vytesnenie fragmentov je zvyčajne zanedbateľné.

Diferenciálna diagnostika v typických prípadoch M. b. nenáročný. Pri porovnávaní miernych alebo atypických rentgenolových zmien sa diferenciálna diagnóza vykonáva s osteopoikíliou (pozri), meloreostózou (pozri), ako aj s osteosklerotickou anémiou a myelofibrózou (pozri Osteomyelofibróza); menej často pri leukémii (pozri) a lymfogranulomatóze (pozri), otravy olovom, fosforom, najmä fluórom. Pripomenúť M. b. Rôntgenové difrakčné obrazce môžu ukázať niektoré formy Pagetovej choroby (pozri Pagetovu chorobu), početné osteoplastické metastázy, najmä rakovina prostaty. Malo by sa pamätať na to, že v detstve môže byť osteoskleróza spôsobená liekom na vrodenú syfilis, ako aj hypervitaminózou A a D..

Liečba a prognóza

Liečba je symptomatická. Krvné transfúzie majú dočasný a nestabilný účinok a anémiu u pacientov s aktívnym M. M. b. postupujúcej. Pokusy o chirurgickú expanziu optických kanálov u pacientov s poškodením optického nervu boli neúspešné z dôvodu nezvratnosti vývoja zmien v optických nervoch. Liečba patolu, zlomeniny u pacientov s M. B., spravidla konzervatívna.

Prognóza malígnej formy je nepriaznivá. Najmä M. b. vyskytuje sa v ranom detstve.

Bibliografia: Volkov M.V. Ochorenia kostí u detí, s. 397, M., 1974; Multivolume Guide to Pathological Anatomy, ed. A.I. Strukova, v. 5, s. 500, v. 6, s. 270, M., 1959; P e nberg S. A. Radiodiagnostika chorôb kostí a kĺbov, v. 1, s. 440, M., 1964; S e m e-II vajíčka E.I., Finogneva A.A. a Gubara a L. P. P. Mramorová choroba (Albers-Schoenberg) u detí, pediatrickí pacienti, áno 11, str. 63, 1976; T a g e r I. L. a D I h e a asi V. A. Radiodiagnostika chorôb chrbtice, s. 321, M., 1971; A1b e rs - S s h o n b e rg H. Rontgenbilder einer seltenen Knochener-krankimg, Munch, med. Wschr., S. 365, 1904; eine bisher nicht besciireibene Allgcmeinerkrankimg des Skelettes im Ront-genbild, Fortschr. Rontgenstr., Bd 11, S. 261, 1907; Dux E. e. a. Ein Beitrag zum Verz a für Entreehung der Ma-lignen Osteo Detrose des Kmdesalters, Klin. p'adiat., Bd "184, S. 282, 1972; dedičné poruchy spojivového tkaniva, ed. VA McKusick, str. 809, St. Louis, 1972; Herting W. u. Liebegoff G. t) ber die friihkindliche familiare Osteopetrosis, Beitr. Path., Bd 143, S. 183, 1971, Higinbotham NL a. Alexander SF Osteopetrosis, Amer. J. Surg., V. 53, s. 444, 1941, bibliografia; Kopy-1 ow MB u R unowa MF Ein Beitrag zur Kenntnis der Marmorknochen-krankheit, Fortschr. Rontgenstr., Bd 40, S. 1042, 1929; Stowens D. Pediatrická patológia, s. 729, Baltimore, 1966.

H. E. Machson; T. E. Ivanovskaya (US Pat. An.); Klimova M. (nájom.).

Vrodená choroba z mramoru

Osteopetróza alebo mramorová choroba, ktorú prvýkrát opísal Albers-Schoenberg v roku 1904. Toto je zriedkavé ochorenie a v súčasnosti je v literatúre približne 500 správ (Montuori et al.), Z ktorých približne 10 je v našej krajine. Osteopetróza sa vyznačuje všeobecnou dyspláziou kostí, ich výrazným zhutňovaním a extrémnou krehkosťou a pri malígnej forme je ochorenie sprevádzané poruchou krvotvorby..

Pretože je choroba dedičná, defektivita už existuje od okamihu oplodnenia (zygota) a začína sa prejavovať súčasne s vývojom embrya a plodu. Niektoré závažné formy boli detegované röntgenovým žiarením v prenatálnom štádiu (Farinaux a kol.), Na rozdiel od iných nájdených iba v starobe (Gorton opísal prípad identifikovaný vo veku 72 rokov). Ochorenie postihuje približne rovnaké osoby oboch pohlaví..

Na podporu vyhlásenia o dedičnom charaktere choroby sa poskytuje množstvo dôkazov. Nagparr hlásil 6 prípadov osteopetrózy v jednej rodine, Mac Peak - asi 8 prípadov v priebehu 3 generácií, zatiaľ čo Bonomini - asi 17 prípadov v rodine 31 členov z 3 generácií, z toho 7 mužov a 10 žien (Debre, Fanconi, Farrinaux, Rusescu, Catch a kol.).

V súvislosti s genetickým prenosom choroby vznikajú zaujímavé problémy. Dedičnú povahu osteopetrózy prvýkrát preukázali Clairmont a Schiuz v roku 1924. Odvtedy sa zostavili početné genealogické zoznamy, doteraz však nebolo možné vypracovať všeobecne akceptovaný názor na metódu (dominantného alebo recesívneho) prenosu priťaženia (Montuori)..

Symptomatológia osteopetrózy - mramorová choroba. Ochorenie sa prejavuje skôr, tým výraznejšie sú genetické poruchy. V malígnej forme, keď sa rast a psychomotorický vývoj, ako aj hematologické zmeny objavia v skorých štádiách (v prvých týždňoch alebo mesiacoch života), je možná včasná presná diagnóza, zatiaľ čo pri benígnom ochorení je diagnóza špecifikovaná v neskorších štádiách, zvyčajne u starších detí, adolescenti, dospelí a dokonca aj v starobe. Diagnóza sa často určuje zlomeninou kostí, keď röntgenové vyšetrenie odhalí prítomnosť charakteristickej kondenzácie (Bernard)..

Počas vrcholu klinickej semiológie prevládajú dve skupiny príznakov a symptómov, z ktorých niektoré sa týkajú kostí, zatiaľ čo iné sa týkajú krvi. Posuny kostí možno označiť za nezávislý jav, zatiaľ čo hematologické zmeny sú stále sprevádzané prvým.

A. Kostná forma osteopetrózy - mramorová choroba. V makroskopickej štúdii sa zdá, že kostra pozostáva z častí vyrezaných na mramore (Byrzu, Fore, Fazekas a kol., Radulescu, Schinz a kol.). Röntgenové vyšetrenie sa považuje za hlavné. Vzhľad kostry je charakteristický, ale líši sa s vekom a závažnosťou choroby. Lokalizácia je symetrická, avšak distribúcia medzi jednotlivými segmentmi kosti je nerovnomerná. V zostupnom poradí sú frekvencie lézií lokalizované, zvyčajne v panve, chrbtici, dlhých tubulárnych kostiach (najmä v plodných metafyzických epifýznych oblastiach), potom v lebke, malých kostiach (karpálne, metatarzálne atď.)..

Počiatočná zmena kostí sa javí ako iný typ zhutnenia, od zahusťovania kortikálnej vrstvy po stmavnutie, zhrubnutie a dokonca aj dekonfiguráciu kostí, ktorá je známa ako „slonová kosť“ alebo „mramorová kosť“. Tento aspekt je výsledkom zhrubnutia kortikálnej vrstvy v dôsledku špongiovej vrstvy a medulárneho kanálika, ale zmizne s ďalekosiahlym ochorením. Normálna kostná štruktúra sa v zásade zachováva čiastočne alebo úplne v periférnych kostiach rúk a nôh, sternum, collarbone, atď. Porušenie procesu resorpcie v metafyzálnej zóne spôsobuje charakteristickú dekonfiguráciu vo forme „gombíka“ alebo „klubu“..

Ďalším konkrétnym aspektom je lamelárne pruhované usporiadanie, v ktorom sa priehľadné a stmavené prúžky striedajú na úrovni ilium, v distálnej tretine stehennej kosti a v proximálnej tretine holennej kosti (pohľad „zebra“ alebo „dosková doska“). Lokalizácia lebky spôsobuje zhrubnutie lebečnej klenby a stmavnutie jej základne, kde sfenoidálny sínus a pneumatizácia mastoidu už nie sú viditeľné. Sfenoidálne procesy sú hypertrofované, optické otvory sú zúžené. Pri prednom uhle dopadu lebka získa aspekt „karnevalovej masky“.

Rádiologicky sa stavce odrážajú na týchto dvoch aspektoch: stavce „in diabolo“ a s dvoma zatienenými pruhmi priliehajúcimi na disk (stavce vo forme „cievky“)..

Okrem uvedených zmien sa často pozorujú aj viaceré priečne zlomeniny dlhých tubulárnych kostí, ktoré naznačujú nadmernú krehkosť mramorových kostí (v prvom prípade publikovaného Albers-Schoenbergom bolo 18 zlomenín) a dekonfigurácia osi alebo tvaru v dôsledku tvorby nemodelizovaného kalusu..

S ich dekonfiguráciou sú kosti pritláčané na susedné orgány, nervy a krvné cievy, čo spôsobuje vývoj exoftalómov; v závažných prípadoch sa pozoruje slepota, strata sluchu, rôzne druhy parézy.

Významné posuny sú odhalené pod mikroskopom, z ktorých hlavné sú na úrovni endostázy, a to ako pri diafýze, tak najmä v zónach endochondrálneho rastu. Tu sa tvoria osteopetrotické endá, ktoré sa snažia vyplniť celú dutinu kostnej drene. Dystrofia sa týka najmä procesu hyperplázie a v menšej miere mineralizácie. Štruktúra kostí sa javí nejasná („osteoidná mozaika“); to oslabuje pevnosť kostí v dôsledku objavenia sa nových trajektórií, čím zbavuje kosti normálnemu odporu voči zaťaženiu v dôsledku procesu telesnej aktivity alebo pochádzajúcich z vonkajšieho prostredia.

Toto vysvetľuje tendenciu k spontánnym zlomeninám a strata elasticity prispieva k priečnym zlomeninám. Medzi bunkami, ktoré tvoria kostné tkanivo - sú osteocyty (pre štruktúru), osteoblasty (vo vzťahu k osteogenéze) a osteoklasty (pre obnovu kostí), zrejme posledné uvedené sú zodpovedné za vývoj bolestivého procesu a napriek tomu, že nie vždy sa nachádzajú v zníženom počte, nepozorujú sa u nich menej významné funkčné poruchy, ktoré majú určitý význam v procese resorpcie kostí.

B. Hematopoetická forma osteopetrózy - mramorová choroba. Na rozdiel od kostných zmien nie je hematopoéza povinným javom vo všetkých prípadoch, ale je najspoľahlivejším kritériom malignity ochorenia. Zmeny v krvnom obraze nie sú paralelné so stupňom šírenia posunov v kostiach.

Porušenie hematopoézy závisí nielen od redukcie aktívnych priestorov kostnej drene, ale aj od iných prvkov, možno genetickej povahy, nezávislých od objemu tohto priestoru kostnej drene. Na druhej strane vysvetlenie, že myeloidná metaplázia je údajne výsledkom procesu „potlačenia“ hematopoézy prenesenej na územie, ktoré raz (in utero) vykonáva krvotvornú funkciu, považuje niekoľko autorov za príliš zjednodušené a vyvrátené (Hittmair)..

Klinický obraz týchto foriem mramorovej choroby s osteopetrózou je zvyčajne sprevádzaný somatickými zmenami väčšieho alebo menšieho významu, ktoré však majú. v niektorých prípadoch je to veľmi závažné (narušenie rastu, oneskorený psychomotorický vývoj). Takmer vždy sa u týchto pacientov pozoruje manifestácia procesov myeloidnej metaplázie (splenomegália, niekedy enormná veľkosť, hepato- a adenomegália sa vyskytujú častejšie ako pri osteomyeloskleróze)..

Krvný obraz je ovplyvnený hyporegeneratívnou panmyelosou, ktorá sa zreteľne odráža v erytropoéze (na rozdiel od osteomyelosklerózy, pri ktorej lézia postihuje hlavne granulocytové série)..

Myelogram sa v zásade nevzťahuje na dospelých kvôli nadmernej tvrdosti kostí, zatiaľ čo pokus o prekonanie odporu môže viesť k zlomeninám..

Niektorí autori pripisujú osobitný význam zvýšeniu sérových indexov takých enzýmov, ako je kyslá fosfatáza, laktidohydrogenáza a aldoláza, ktorej zvýšená hladina sa zistila aj u niektorých členov rodiny s týmto zhoršením. Na rozdiel od poškodenia ich tela nevykazovali žiadne klinické príznaky choroby. Takéto prípady sa nazývajú „prechodné formuláre“.

Terapia je symptomatická v dôsledku vrodenej povahy choroby. Pacienti by sa mali vyhnúť akémukoľvek zraneniu, ktoré by mohlo spôsobiť zlomeninu kosti..

Vrodená choroba z mramoru

Existuje mnoho chorôb, ktoré sa objavujú v ranom štádiu priebehu ako štandardný zápalový proces. Pri vyšetrovaní a liečbe týchto pacientov však vznikajú určité ťažkosti. Jedným takým zriedkavým ochorením je mramorová choroba..

Osteopetróza (mramorová choroba, vrodená malígna osteopetróza, generalizovaná osteoskleróza, Albers-Schoenbergova choroba) je skupina zriedkavých dedičných chorôb kostrového systému, ktorá sa vyznačuje zvýšením hustoty kostí.

Toto ochorenie prvýkrát opísal nemecký rádiológ Albers-Schonberg v roku 1904. Pojem osteopetróza bol predstavený Karshnerom v roku 1926..

Zvýšená hustota kostrových kostí pri osteopetróze je spôsobená porušením diferenciácie a funkcie osteoklastov. Podľa Medzinárodnej spoločnosti skeletálnych dysplázií (ISDS, 2006) sú všetky choroby charakterizované zvýšením hustoty kostí rozdelené do skupín na základe údajov z klinického obrazu, formy dedičnosti a patogenézy choroby..

Pojem osteopetróza zahŕňa skupinu rôznych chorôb a stavov sprevádzaných systémovou sklerózou kostného tkaniva a meniacu sa v klinickom priebehu: od foriem s asymptomatickým priebehom až po ťažké stavy, ktoré končia smrťou v skorom detstve (do 3 rokov)..

Najbežnejšie formy osteopetrózy sú: dojča (autozomálne recesívne, malígne), stredné (autozomálne recesívne), neskoro (autozomálne dominantné, osteopetróza dospelých)..

Prevalencia tohto ochorenia sa pohybuje od 1 na 100 000 až 1 na 500 000 ľudí [1]. Výnimkou je Čuvaská republika, kde je autozomálna recesívna osteopetróza častá s frekvenciou 1 na 3879 ľudí [3]. V Kostarike je tiež rozšírená osteopetróza - 3 - 4 novorodencov na 100 000 ľudí [2].

Dojčenská (malígna) autozomálna recesívna osteopetróza

Život ohrozujúca forma osteopetrózy, ktorá sa prejavuje v prvých mesiacoch života dieťaťa. Zvýšenie hustoty kostí, charakteristické pre všetky formy osteopetrózy, vedie k narušeniu normálnej štruktúry kosti, čo sa prejavuje predispozíciou na časté zlomeniny a osteomyelitídu. Rast kostí sa zdĺhavo spomaľuje, čím bráni správnemu vývoju dieťaťa.

Hlavnými príznakmi malígnej osteopetrózy sú:

makrocefália, hydrocefalus, choanová stenóza, znížená pneumatizácia paranazálnych dutín;

syndróm nadmernej excitability, oneskorenie neuropsychického a psychomotorického vývoja;

porušenie funkcie orgánov zraku: exoftalmy, pozitívny symptóm Grefa, nystagmus;

hepato- a splenomegália;

zakrivenie kostí dolných končatín, opuch sternálnych koncov rebier, vytvorenie charakteristického typu pacienta: brachiocefalická lebka s previsnutými nadočnicovými oblúkmi a sedlovým nosom;

charakteristický laboratórny krvný obraz: erytropénia, anémia, lymfopénia, trombocytopénia, lymfóm, mono- a leukocytóza, normoblastóza.

Zúženie kostných kanálov lebečných nervov, ktoré je často spojené s touto formou osteopetrózy, prispieva k strate zraku, sluchu a rozvoju paralýzy tvárových svalov. Poškodenie sluchu je charakteristické pre 78% pacientov s osteopetrózou. Deti s malígnou osteopetrózou sú náchylné na rozvoj hypokalcémie a sekundárnej hyperparatyreózy. Najzávažnejšou komplikáciou detskej osteopetrózy je skleróza priestorov kostnej drene, ktorá sa prejavuje inhibíciou medulárnej hematopoézy, ktorá vedie k pancytopénii. V reakcii na to je stimulovaná extramedulárna krvotvorba v pečeni a slezine, ktorá sa klinicky prejavuje hepato- a splenomegáliou..

Priemerná dĺžka života týchto detí je 25 ± 3 mesiace [3]..

Ak sa nelieči, výsledkom malígnej osteopetrózy dojčiat je sepsa, pneumónia, hemoragický syndróm, ktoré vedú k úmrtiu.

Medzistupeň, autozomálna recesívna osteopetróza

Pri narodení je zvyčajne asymptomatická a prejavuje sa ako spontánne zlomeniny na konci prvého desaťročia života. Má podobný priebeh s detskou osteopetrózou, ale skleróza priestorov kostnej drene a hepatosplenomegália sú zriedkavé. V niektorých prípadoch je zaznamenané zúženie kraniálnych nervových kanálikov, makrocefália, anémia a ankylozované zuby. Ten hrá významnú úlohu vo vývoji čeľustnej osteomyelitídy.

Osteopetróza dospelých (autozomálne dominantné, skoré meno - Albers-Schoenbergova choroba)

Táto forma osteopetrózy sa prejavuje v staršej škole a dospelosti. Najčastejšie má asymptomatický priebeh (u 40% pacientov) a je detekovaný náhodne počas röntgenového vyšetrenia..

Obr. 1 „Sendvičová chrbtica“ u pacienta s osteopetrózou [4]. Obr. 2 Orthopantomogram pacienta s osteopetrózou [5].

Na röntgenových snímkach je príznakom autozomálnej dominantnej formy osteopetrózy symptóm „sendvičovej chrbtice“ (paralelné pruhy osteosklerózy na koncových doskách stavcov) (obrázok 1). Hlavné komplikácie tejto formy osteopetrózy sú: časté zlomeniny, skolióza, osteoartritída a kostná osteomyelitída (najčastejšie je postihnutá dolná čeľusť). Kompresia kraniálnych nervov je zriedkavejšou komplikáciou autozomálnej dominantnej osteopetrózy (5% u všetkých pacientov s autozomálnou dominantnou osteopetrózou [4]). Diagnóza tejto formy osteopetrózy môže byť založená na štúdiu ortopantomogramu, na ktorom je možné zistiť zvýšenú hustotu hubovitej látky čeľustí (obr. 2)..

patogenézy

Základom patogenézy osteopetrózy je porušenie diferenciácie a funkcie osteoklastov, ku ktorým dochádza v dôsledku mutácií v génoch kódujúcich normálne fungovanie osteoklastov. V súčasnosti bolo identifikovaných asi 10 génov, ktorých mutácie vedú k rozvoju rôznych foriem osteopetrózy (obr. 3)..

Obr. 3 Schéma funkčných systémov osteoklastov, ktorých narušenie vedie k rozvoju rôznych foriem osteopetrózy [4]..

Osteoklasty sú špecializované bunky, ktoré poskytujú resorpciu minerálnej a organickej matrice kostného tkaniva. Resorpčný proces je kľúčovým bodom pri remodelovaní kostného tkaniva, udržiavaní jeho biomechanickej stability a minerálnej homeostázy. Nepretržitý proces resorpcie kosti zabraňuje nahradeniu priestorov kostnej drene neustále syntetizovanou mladou kosťou.

Normálne sa kostné tkanivo dospelých úplne obnovuje každých 10 rokov (s normálnou rovnováhou tvorby a resorpcie kostí). Pri osteopetróze sa tento proces nevyskytuje v kostnom tkanive, a to napriek skutočnosti, že počet osteoklastov sa dá zvýšiť, normálne alebo znížiť..

Pri autozomálne recesívnej malígnej forme osteopetrózy dochádza k génovej mutácii - TCIRG, ktorá je zodpovedná za protónovú pumpu závislú od ATP. Pri autozomálnej dominantnej osteopetróze dochádza k mutácii v géne CLCN7, ktorý je zodpovedný za priechodnosť chlórových kanálov, ktoré poskytujú negatívny Ph potrebný na resorpciu kosti.

To všetko vedie k absencii normálneho procesu resorpcie kosti a postupnému nahradeniu dutín kostnej drene hypermineralizovanou kosťou..

Diagnóza osteopetrózy

Diagnóza osteopetrózy je založená predovšetkým na röntgenových údajoch. Typickými diagnostickými príznakmi osteopetrózy sú:

difúzna osteoskleróza postihujúca kosti lebky, chrbtice a panvy;

„Svetelné“ pruhy na vzdialených koncoch polomeru a dolnej časti (obrázok 4);

expanzia metafýz dlhých tubulárnych kostí v tvare fľaše (obr. 5);

ložiská sklerózy v oblasti spodnej časti lebky, prednej kraniálnej fosílie, panvových kostí (až po úplné nahradenie hubovitej látky v kostiach horných končatín, panvy a kľúčnej kosti).

Obr. 4 „svetelné“ pruhy na radiálnych a ulnárnych väzbách [4]. Obr. 5 Rozširovanie metafýz v tvare fľaše.

V súčasnosti bol identifikovaný laboratórny biochemický marker osteopetrózy - mozgový izoenzým kreatínkináza (BB-CK), ktorého detekcia v krvi prispieva k diferenciálnej diagnostike osteopetrózy..

Osteopetróza by sa mala odlišovať od stavov a chorôb sprevádzaných sekundárnym zhutňovaním kostného tkaniva. Medzi nimi sú izolované - fluóza, otrava olovom, berýlium a bizmutom, myelofibróza, Pagetova choroba, lymfóm. Pri diferenciálnej diagnostike je rozhodujúca prítomnosť charakteristického röntgenového obrazu.

Liečba osteopetrózy

Neexistuje špecializovaná etiotropická terapia osteopetrózy. Používa sa hlavne symptomatická terapia..

Základom liečby pacientov s osteopetrózou je transplantácia kostnej drene, čo je jediný možný spôsob, ako predĺžiť život pacientov s malígnou kojeneckou osteopetrózou..

Určitý úspech pri liečení osteopetrózy má hypokalcetická strava, ktorá môže prispievať k symptomatickej hypokalcémii, čím spomaľuje proces kostnej sklerózy..

Interferón gama-1B v kombinácii s kalcitriolom pomáha znižovať objem kostí a zabraňuje kompresii nervov v kostných kanáloch.

Terapia mramorového ochorenia zahŕňa tiež steroidné hormonálne prípravky, faktor stimulujúci kolónie makrofágov, erytropoetín..

Patológia tváre a ústnej dutiny, ktorá sa vyskytuje u pacientov s osteopetrózou

Kojenecká osteopetróza:

deformácia tváre (hypertelorizmus, široká tvár, sedlový nos, makrocefália) (obr. 6);

vizuálna atrofia, nystagmus a progresívna slepota, hluchota a ochrnutie tvárových svalov;

ťažkosti s nosným dýchaním (zníženie pneumatizácie žírnych buniek a paranazálnych dutín);

oneskorenie zubov;

na röntgenových lúčoch je ťažké rozlíšiť korene zubov od okolitých tkanív v dôsledku zvýšenej hustoty hubovitej látky čeľustí;

zuby majú abnormálnu štruktúru, hypoplastický smalt, krátke korene. Veľkosť komory pulpu sa môže výrazne zmenšiť a koreňové kanáliky nie sú prakticky vizualizované (obr. 7);

osteomyelitída čeľuste je častá komplikácia, ktorá sa vyvíja po extrakcii zuba.

Obr. 7 Abnormálna štruktúra zubných tkanív u pacienta s osteopetrózou [6].

Osteopetóza dospelých:

primárna adentia, oneskorenie zubov alebo úplné zadržanie zubov;

v dôsledku zníženia koeficientu vápnik-fosfor sa vyskytuje tvorba hypomineralizovaných kryštálov hydroxyapatitu, čo vedie k zníženiu rezistencie zubných tkanív proti zubnému kazu;

Jednou z bežných komplikácií, ktorá sa vyvíja u pacientov s mramorovým ochorením, je osteomyelitída, ktorá sa vyskytuje na pozadí všeobecného poklesu imunity v dôsledku inhibície medulárnej hematopoézy a zníženej úrovne krvného obehu v kostnom tkanive (najčastejšie sa vyskytuje v dolnej čeľusti po extrakcii zubov).

Liečba a prevencia komplikácií osteopetrózy v maxilofaciálnej oblasti

Hlavnými smermi v liečbe osteomyelitídy čeľustí s osteopetrózou sú včasná diagnóza, primerané otvorenie purulentného ohniska s úplným odstránením nekrotického tkaniva a následná drenáž. Dôležitú úlohu hrá určovanie citlivosti mikroorganizmov a vymenovanie racionálnej etiotropnej antibiotickej liečby. Použitie hyperbarickej oxygenácie má tiež úspech v liečbe osteomyelitídy..

Prevencia tejto komplikácie je rad opatrení zameraných na prevenciu vzniku zubného kazu a jeho komplikácií, ktoré vedú k vzniku chronického zamerania infekcie: pravidelné preventívne vyšetrenia, vysoká úroveň ústnej hygieny u pacientov s osteopetrózou. Extrakcia zuba u týchto pacientov by sa mala vykonávať podľa prísnych indikácií v špecializovaných zariadeniach.

Klinický prípad liečby osteomyelitídy kostí strednej oblasti tváre a dolnej čeľuste u pacienta s osteopetrózou (mramorová choroba)

V novembri 2013 v detskej nemocnici v Petrohrade Personál Regionálnej detskej kliniky Tambov požiadal Vladimíra o pomoc pri liečbe dieťaťa s osteomyelitídou hornej a dolnej čeľuste, ktorá sa vyvinula na pozadí závažnej všeobecnej somatickej patológie - mramorovej choroby..

Z anamnézy je známe, že ihneď po narodení bolo dieťa liečené na hemolytickú anémiu v nemocnici v mieste bydliska (Tadžikistan). Neskôr, vo veku 4 rokov, si rodičia začali všímať oneskorenie fyzického a psychomotorického vývoja. V tomto ohľade bola vykonaná séria röntgenových snímok, na ktorých boli stanovené zmeny v kostnom tkanive, ktoré boli v tom čase považované za dystrofické. V súvislosti s tým boli predpísané vitamínové terapie, prípravky na báze fosforu a vápnika. Napriek liečbe sa stav dieťaťa začal zhoršovať, začala sa zvyšovať anémia, o ktorej sa rodičia obrátili v Oblastnej detskej klinike Tambov. Tam, po komplexnom vyšetrení, vrátane genetického vyšetrenia, mu bola diagnostikovaná mramorová choroba, anémia, chronická osteomyelitída hornej čeľuste. S touto diagnózou bolo dieťa odporučené na ďalšie ošetrenie v detskej klinickej nemocnici v Petrohrade. vladimir.

Na oddelení orálnej a maxilofaciálnej chirurgie DGKB St. Vladimír prijal dieťa so sťažnosťami na ťažkú ​​slabosť, vyčerpanie, oneskorenie v psychomotorike a fyzickom vývoji, zníženú chuť do jedla, hnisanie z fistuózneho prechodu v pravom infraorbitálnom regióne, silný hnusný dych.

Stav dieťaťa pri prijatí bol považovaný za vážny. Dieťa bolo pasívne, vedomie bolo potemnené, on sa zdráhal kontaktu s ostatnými, reagoval slabo na lekárske manipulácie, neprejavil záujem o to, čo sa deje okolo. Meningálne príznaky sú negatívne. Pokožka a viditeľné sliznice sú atrofické, suché, svetlo žlté. Tenké a krehké vlasy a nechty. Podkožné tukové tkanivo chýbalo takmer na všetkých oddeleniach. Turgorové tkanivo je výrazne znížené. Svalový tonus je tiež znížený. Dieťa zaznamenalo makrocefáliu, deformáciu hrudníka, horných končatín, deformáciu dolných končatín v tvare X. Pri palpácii bola stanovená generalizovaná lymfadenopatia. Výška dieťaťa bola 110 cm, hmotnosť - 10 kg. Nosné dýchanie úplne absentovalo, dieťa dýchalo ústami. Počas auskultácie pľúc bolo dýchanie tvrdé, sípanie nebolo počuť. NPV bola 28 úderov / min. Zvuky srdca sú tlmené, rytmické. ECG vykazoval sínusovú tachykardiu, pulz bol 135 - 140 úderov / min. Sliznica ústnej dutiny je bledá, so žltkastým nádychom, jazyk je edematózny, pokrytý špinavým sivým poťahom, na bočnom povrchu jazyka boli stanovené odtlačky zubov. Brucho je opuchnuté, je prístupná hlboká palpácia, pečeň 5 cm vyčnieva z podbrušného okraja, slezina 5 až 6 cm. Fyziologické funkcie nie sú narušené (obr. 9)..

Pri skúmaní oblasti maxilofaciálnej oblasti v infraorbitálnej oblasti vpravo sa stanovil fistuálny priebeh s veľkým množstvom hnisavého výboja (obr. 8). Predná rinoskopia odhalila aj veľké množstvo hnisavého výboja. V ústnej dutine nebol fragment alveolárneho procesu hornej čeľuste a palatínu špinavej šedej farby pokrytý mukóznou membránou s veľkosťou 3,0 x 2,0 cm, čiastočnou adentiou. V oblasti spodnej čeľuste bolo tiež určené špinavé miesto šedej kosti, ktoré nebolo pokryté sliznicou s veľkosťou 2,0 x 1,0 cm..

Podľa laboratórnych krvných testov bola stanovená závažná hyporegeneratívna pancytopénia: červené krvinky - 1,92 × 1012 / l; biele krvinky - 4,6 x 109 / l; hemoglobín - 49 g / l; doštičky - 169 × 109 / l; ESR - 60 mm / h. Pri všeobecnej analýze moču sa stanovil proteín - 0,1 g / l; pH - 6,0; epitel - jeden v zornom poli; biele krvinky - 1 - 2 v zornom poli. Biochemická analýza krvi v čase prijatia: celkový proteín - 67,5 g / l; album - 36,2 g / l; kreatinín 24,1 umol / l; ALT - 5,3 U / L; AST - 16,0 U / L; Ca - 2,40 mmol / 1; Na - 140,0 mmol / 1; K - 5,33 mmol / l; CRP - 55,3 mg / l; ASLO - 117,0 U / ml.

Keď sa uskutočnila rádiografia kostí lebky, hrudníka a panvy, odhalila sa difúzna zhutnenie kostného tkaniva (obr. 6, 10, 11). Na ortopantomograme bol určený charakteristický obraz osteopetrózy - čiastočná vrodená adentia, netvorené korene zubov horných a dolných čeľustí, anomálna štruktúra korunovej časti všetkých zubov. Základy patologického zhutňovania kostného tkaniva boli tiež stanovené v oblasti kondylarických procesov dolnej čeľuste, kostí spodnej časti lebky (obr. 12). Na počítačovom tomogramu lebky sa určila lézia kostného tkaniva zasahujúca do celej pravej a ľavej hornej časti čeľustí, palatínových kostí, vomeru, čiastočne do zygomatických kostí a sfenoidnej kosti (obrázok 13). Deštrukcia kostného tkaniva bola tiež detekovaná v prednej časti dolnej čeľuste..

Ultrazvukové vyšetrenie potvrdilo prítomnosť hepato- a splenomegálie, zistenej pri všeobecnom vyšetrení pacienta (obr. 16). Pravý lalok pečene bol 113 mm, ľavý 65 mm. Rozmery sleziny boli 109 × 45 mm.

Mikrobiologické vyšetrenie materiálu odobratého zo zamerania zápalu odhalilo prítomnosť Acinetobacter spp., Escherichia coli, Staphylococcus epidermidis.

Podľa genetickej analýzy sa identifikuje mutácia génu TCIRG1, ktorá je zodpovedná za vývoj autozomálnej recesívnej osteopetrózy..

Podľa vyšetrenia bola pacientovi diagnostikovaná chronická osteomyelitída hornej čeľuste, palatínové kosti, nosné kosti, vomér, pterygoidné procesy sfenoidnej kosti, zygomatické kosti, dolná čeľusť. Intermediárna autozomálna recesívna forma mramorovej choroby. Hyporegeneratívna anémia. Hypotropia II. Stupňa.

Po konzultácii bolo rozhodnuté vykonať chirurgický zákrok podľa vitálnych indikácií, aby sa odstránili všetky nekrotické tkanivá. Dieťa bolo pripravené na chirurgickú liečbu: bola uskutočňovaná infúzna terapia, krvný obraz bol normalizovaný (bolo transfundovaných 250 ml hmoty erytrocytov), ​​antibakteriálna terapia bola predpísaná od prvého dňa (cefotaxím 300 mg x 3 r / deň iv; amikacín 75 mg x 2 r / deň iv; metrogil 15 ml x 3 r / deň iv). Po vykonaní mikrobiologickej štúdie a stanovení citlivosti mikroorganizmov na antibiotiká sa potvrdila účinnosť predpísanej antibiotickej liečby. Na účely imunokorekcie sa predpísal imunofan v dávke 1,0 mg x 1 r / deň IM, komplexný pyobakteriofág v množstve 10 ml x 3 r / deň na os..

Operácia sa uskutočňovala v endotracheálnej anestézii. Po reze z ústnej dutiny sa odstránili oddeľované pravé a ľavé horné čeľuste, palatínové kosti, vomer, nosné kosti, dolná nosová koncha, čiastočne pterygoidné procesy sfenoidálnej kosti a maxilárne procesy zygomatickej kosti, patologicky zmenené tkanivá, neživotaschopné základy zubov hornej a dolnej čeľuste. (Obr. 18, 19). Do nosných kanálikov boli nainštalované silikónové trubice. V súvislosti s nedostatkom tkaniva v ústnej dutine sa vytvorila správa s nosnou dutinou, ktorá bola dočasne zakrytá jódovým tampónom..

V pooperačnom období sa zaznamenalo významné zlepšenie, celkový stav a krvný obraz sa vrátili k normálu. Po iba 1 dni bolo dievča presunuté z jednotky intenzívnej starostlivosti na chirurgické oddelenie. Každý deň sa jej stav zlepšoval a prestal fungovať fistulový priebeh. Dievča sa stalo aktívnejším, začalo rýchlo priberať na váhe, začalo sa pohybovať samostatne a jedlo. Po 2 týždňoch, na pozadí vykonaného chirurgického zákroku, infúznej terapie, transfúzie krvných zložiek a prípravkov, antibiotík a fyzioterapie, sa zápalové javy úplne zastavili (obr. 20, 21, 22)..

V ústnej dutine sa s nosnou dutinou vytvorila správa, ktorá sa následne dočasne eliminovala pomocou mäkkého elastického plastového obturátora. Pozdĺž silikónových trubíc sa vytvorili nosné kanáliky. Dieťa bolo prepustené s významným zlepšením kvôli ďalšiemu pozorovaniu a liečbe základného ochorenia - osteopetrózy, intermediárnej autozomálnej recesívnej formy..

V januári 2014, 11 mesiacov po prepustení, bol pacient prijatý do detskej klinickej nemocnice v Petrohrade Vladimir opäť so sťažnosťami na všeobecnú nevoľnosť, slabosť, prítomnosť hnisavosti z fistulous pasáží v submandibulárnej oblasti, v ústnej dutine v oblasti alveolárnej časti dolnej čeľuste vľavo, výrazné ťažkosti s jedlom.

Z anamnézy je známe, že 3 mesiace pred prijatím pacient vyvinul fistulu s hnisavým výtokom v oblasti dolnej čeľuste vľavo. V tejto súvislosti sa rodičia obrátili na Výskumný ústav zubného lekárstva a Maxilofaciálnu chirurgiu Tadžikistanu. Diagnóza s chronickou osteomyelitídou dolnej čeľuste vľavo. Tam sa tiež vykonala operácia: sekvestrektomia dolnej čeľuste vľavo. Napriek chirurgickému zákroku však nedošlo k zotaveniu, v ústnej dutine sa v alveolárnej časti dolnej čeľuste vľavo vytvoril defekt sliznice, zostala fistula v submandibulárnej oblasti vľavo..

Vonkajšie vyšetrenie v čase prijatia v submandibulárnej oblasti vľavo určilo fistuálny priebeh s hnisavým výtokom (obr. 18). V ústnej dutine bol nahý fragment alveolárnej časti dolnej čeľuste vľavo špinavo šedý s veľkosťou 1,0 × 3,0 cm..

Dieťa bolo vyšetrené na oddelení, bola vykonaná počítačová tomografia kostí lebky. Bola odhalená deštruktívna produktívna lézia ľavej polovice dolnej čeľuste. X-ray v oblasti dolnej čeľuste naľavo boli určené oblasti nadprodukcie kostného tkaniva striedajúce sa s oblasťami deštrukcie. V porovnaní so zdravou stranou bola spodná čeľusť na ľavej strane dvakrát zosilnená (obr. 19). Ultrazvuk brušnej dutiny vykazoval známky hepato- a splenomegálie. Bolo rozhodnuté, že je potrebná chirurgická liečba..

Po stabilizácii celkového stavu pacienta na pozadí infúzie, antibakteriálnej terapie, bola vykonaná operácia v endotracheálnej anestézii z naliehavých dôvodov: revízia dolnej čeľuste vľavo, odstránenie patologických tkanív. Z submandibulárneho prístupu boli brada, telo a dolná čeľusťová vetva skeletonizované vľavo (obr. 20). Rezačka a sekáč vykonávali odstránenie patologických tkanív. Potom bol priemer spodnej čeľuste asi 1,5 cm, avšak zvyšná časť čeľuste bola bledošedej farby, mierne krvácala (obr. 21, 22). V tomto ohľade sa na zlepšenie krvného obehu uskutočnila osteoperforácia ľavej polovice dolnej čeľuste. Rana bola odčerpaná absolventmi rukavíc a zošitá vo vrstvách prerušovanými stehmi. Hrany defektu ústnej sliznice boli vyrezané hraničným rezom, mobilizované a zošité prerušeným stehom..

V pooperačnom období sa celkový stav pacienta významne zlepšil, krvný obraz sa vrátil do normálu, avšak na ľavej strane ústnej dutiny v dolnej čeľusti sa vytvorila oblasť divergencie švov 1,0 x 3,0 cm (obr. 23, 24). Rana v ústnej dutine sa uskutočňovala pod jódovým tampónom, avšak napriek aktívnemu miestnemu ošetreniu sa rana nezhojila. Neskôr, 2 týždne po operácii, si pacient vytvoril patologickú zlomeninu dolnej čeľuste v brade. V ústnej dutine bol stanovený okraj fragmentu dolnej čeľuste, ktorý bol odkrytý sliznicou 6,0 x 3,0 cm v špinavej šedej farbe a nevykrvácal (obr. 25, 26, 27)..

Uskutočnila sa konzultácia, po ktorej sa rozhodlo o vykonaní druhého chirurgického zákroku: polovica resekcie dolnej čeľuste vľavo so súčasným odstránením defektu individuálnou endoprotézou titánu. Pred operáciou bol 3D model tvárovej kostry skonštruovaný v Materialize Magics podľa vypočítaných údajov z tomografie. Potom bol na 3D tlačiarni BFB 3000 vyrobený pevný model vyrobený z plastu ABS (akrylonitril butadiénstyrén). Na modeli bola plánovaná chirurgická intervencia, bola vykonaná ďalšia adaptácia titánovej kĺbovej hlavy titánovej doštičky MatrixMANDIBLE od firmy Synthes.

Pri kombinovanej endotracheálnej anestézii od rezu pozdĺž starej pooperačnej jazvy v ľavom a dolnom úseku brady sú kostra brady, tela a dolnej vetvy čeľuste skeletizovaná, lomová čiara je vizualizovaná. Bola uskutočnená resekcia ľavej polovice spodnej čeľuste. Zvyšný fragment spodnej čeľuste zo strany fraktúrnej línie je rezačkou spracovávaný na zdravé tkanivá (výskyt aktívneho krvácania). Potom bola nainštalovaná individuálna endoprotéza titánu a pripevnená pomocou bicortických skrutiek (Obr. 28). Rana sa vypustí a zošije sa vo vrstvách prerušeným stehom. Odstráneným fragmentom spodnej čeľuste bola kosť šedej farby, kamenitá hustota, s deformovanými a ostro zúženými kanálikmi kostnej drene, ohniská purulentnej fúzie (obr. 29). Kostné tkanivo dolnej čeľuste s výraznými procesmi patologickej tvorby kosti sa stanovilo mikroskopicky. Nahradenie kanála kostnej drene a kostnej drene bolo odhalené bizarnou sieťou zarasteného embryonálneho (retikulofibrotického) hrubého vlákna, pozostávajúceho z proliferujúcich fibroblastov, kolagénových vlákien, krvavých kapilár (endostealná skleróza kanálika kostnej drene). Okrem toho v patologicky vytvorenom kanáli kostnej drene prakticky neexistuje žiadna červená, krvotvorná kostná dreň a akumulácia bázy, krvotvorných kmeňových buniek vrátane erytroblastov (obr. 30). Okrem toho boli odhalené polia hustej infiltrácie zápalového kostného tkaniva plazmatickými bunkami, lymfocytmi, makrofágmi a hojne neutrofilnými, eozinofilnými segmentovanými leukocyty s prejavmi karyorexy a malej fokálnej nekrózy, a to aj vo vznikajúcich kanáloch kostnej drene (osteomyelitída)..

Pooperačné obdobie bolo neobvyklé. Stav pacienta bol úplne normalizovaný, znaky pečene a splenomegálie zmizli, začala jesť sama, aktívne hovorila. Všetky rany sa zahojili na prvý úmysel, stehy sa odstránili 10. deň po operácii (obr. 32, 33, 34)..

Pri následnom vyšetrení pacienta po 3 mesiacoch jej výška bola 120 cm, hmotnosť - 20 kg (obr. 35). Vo všeobecnom krvnom teste sa pozorovala normalizácia hlavných ukazovateľov: červené krvinky - 3,66 × 1012 / l; biele krvinky - 6,0 x 109 / l; hemoglobín - 109 g / l; doštičky - 209 × 109 / l; ESR - 10 mm / hod. Vo všeobecnej analýze moču sa stanovilo: proteín - 0,09 g / l; pH - 5,0; epitel - jeden v zornom poli; biele krvinky - chýbali.

V dôsledku liečby bol zápalový proces úplne zastavený, zameranie chronickej infekcie bolo odstránené, funkcia dolnej čeľuste bola úplne obnovená. V budúcnosti sa plánuje množstvo osteoplastických rekonštrukčných operácií na odstránenie defektov a deformácií strednej časti tváre, úplné obnovenie funkcie žuvania pomocou komplexnej chirurgickej ortopedickej liečby. S cieľom stabilizovať stav dieťaťa pre základné ochorenie sa plánuje transplantácia kostnej drene.

1. ↑ Bollerslev J, Andersen PE Jr / Rádiologické, biochemické a dedičné dôkazy o dvoch typoch autozomálne dominantnej osteopetrózy // Kosť. - 1988. - V. 9. - č. 1. - R. 7–13;

2. ↑ Loria-Cortes R., Quesada-Calvo E., Cordero-Chaverri C. Osteopetróza u detí: správa z 26 prípadov // Journal of Pediatrics. - 1977. - V. 91. - č. 1. - S. 43–47;

3. ↑ ↑ Kirillov A.G. / autozomálna recesívna osteopetróza Chuvashia;

4. ↑↑↑↑↑ Stark Z., Savarirayan R. Osteopetrosis. // Orphanet Journal of zriedkavých chorôb. - 2009. - V. 4 - č. 5;

5. ↑ David K. Lam, George K.B. Sandor, Howard I. Holmes, Robert P. Carmichael, Cameron M.L. Clokie. Mramorová kostná choroba: prehľad osteopetrózy a jej ústnych zdravotných následkov pre zubárov. // JCDA. - 2007. - V. 73. - č. 9. - R. 843-849.

6. ↑ ​​Abbas Makarem, Nosrat Lotfi, Seyed Amir Danesh-Sani, Soudabeh Naziti. Osteopetrózy. Ústne a maxilofaciálne prejavy. // Medzinárodný denník chirurgie hlavy a krku. - 2012. - V. - č. 2 - S. 115-117;

7. Kirillov A. G. Autozomálna recesívna osteopetróza: včasná diagnostika. // Ruský pediatrický denník. - 2006. - 4. - S. 47-51;

8. Kirillov A. G., Vakatova I. A. Moderné aspekty etiológie a patogenézy autozomálnej recesívnej osteopetrózy. // Ruský pediatrický denník. - 2006. - č. 3 - S. 45-50;

9. Botvinev O. K., Turina I. E. Mramorová choroba (osteopetróza) u dieťaťa. // Ruský pediatrický denník. - 2000. - č. 4 - S. 62-63;

10. Vazquez E., Lopez-Areas J.M., Navarro I., Pingarron L., Cebrian J.L. Maxillomandibulárna osteomyelitída pri osteopetróze. Správa prípadu a prehľad literatúry // Orálna maxilofaciálna chirurgia. - 2009.- # 13. - S. 105-108;

11. Giter E. K., Kirillov A.G., Rogaev E. I. Autozomálna dominantná osteopetróza v Čuvashii. // GENETIKA. - 2001. - T. 37, č. 8 - S. 1152-1155;